경로식당 무료급식 서비스 이용 신청서

이름		생년월일
주소
연락처			성별
경제상황	기초수급자( ), 차상위계층( ), 기초연금( ), 기타( ) * 해당사항에 √표 하세요.
가족구성원	□동거( ) □비동거

* 붙임 : 경제상황을 확인할 수 있는 수급자격 증명서 1부.

개인정보 수집 및 이용 동의서

〚필수동의〛 개인정보 수입 및 이용

수집목적	수집항목	보유기간
노인복지법 제4조(보건복지증진의 책임) 관련 경로식당 무료급식사업 이용 대상자 등록·관리에 활용	이름, 생년월일, 연락처주소, 성별, 경제상황, 가족구성원, 서비스이용 현황	서비스 종료 시 지체 없이 파기

* 위 사항들에 대해 동의하지 않는 경우 거부할 권리가 있으며, 동의 거부로 인해 대상자

선정에서 제외될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □

〚필수동의〛 민감정보 수입 및 이용 동의

수집목적	보유기간	구분	수집항목	동의여부
				동의함	동의안함
노인복지법 제4조(보건복지증진의 책임) 관련 경로식당 무료급식 사업 이용대상자 등록·관리에 활용	서비스 종료 시 지체 없이 파기	필수 동의	생년월일
			연락처
			주소
			가족구성원
			경제상황
		선택 동의	사진

* 위 사항들에 대해 동의하지 않는 경우 거부할 권리가 있으며, 동의 거부로 인해 대상자

선정에서 제외될 수 있습니다.

년       월        일

신청인 이름 :                  (서명)